Compreensão Medicare Reembolso e Claims

Compreensão Medicare Reembolso e Claims

14 de julho de 2021 Off Por Corpo e Boa Forma

Se você tem Medicare original, na maioria das vezes você não tem que se preocupar em apresentar pedidos de reembolso. No Entanto, As Regras de Vantagens Medicare e Medicare Parte D são um pouco diferentes, e há algumas vezes em que você pode precisar ser reembolsado por custos médicos fora do bolso.

Continuar lendo para aprender quando você pode precisar arquivar um pedido de Medicare e como ser reembolsado.

Medicare reimbursement

Medicare reembolso

Os Centros para Medicare e Medicaid (CMS) estabelece taxas de reembolso para todos os serviços médicos e equipamentos cobertos sob Medicare. Quando um provedor aceita atribuição, eles concordam em aceitar.

Os provedores não podem faturar você pela diferença entre sua taxa normal e taxas de conjunto Medicare. A maioria dos pagamentos do Medicare são enviados para prestadores de serviços da Parte A e da Parte B.

Tenha em mente, você ainda é responsável por pagar quaisquer copagamentos,, e dedutibles você deve como parte do seu plano.

Seguiremos revisar como o reembolso funciona com cada parte do Medicare.

Medicare Parte A

cobre serviços hospitalares,, e limitado e.

Todas as suas despesas relacionadas à Parte A estão cobertas por Medicare se você as receber através de um provedor participante que aceita atribuição de Medicare. Você é responsável por sua porção, incluindo quaisquer custos de coremuneração, dedutíveis e coseguros.

Em alguns casos, você pode precisar arquivar uma reclamação se a instalação falhar em arquivar a reclamação ou se você receber um projeto de lei de um provedor porque o provedor ou fornecedor não participa com Medicare.

Você pode verificar o status de todas as suas reclamações de despesas cobertas de duas maneiras:

  • através do aviso de resumo de Medicare enviado a você a cada 3 meses
  • efetuando login para ver o status das reclamações

Medicare Parte B

cobre visitas de médico, atendimento ambulatorial e.

Alguns médicos não participantes podem não apresentar uma reclamação com o Medicare e podem faturar você diretamente para os serviços. Ao selecionar um médico, certifique-se de que aceitam a atribuição de Medicare. Os provedores não participantes podem pedir que você pague upfront e arquivar uma reclamação.

Medicare não paga por serviços fora dos Estados Unidos, exceto em condições especiais como uma emergência quando um médico ou instalação norte-americana não está perto. O Medicare determina esses casos em uma base individual após você enviar uma reclamação.

O Medicare pagará por serviços a bordo de navios em situações de emergência médica ou situações de lesão. Você pode arquivar uma reclamação se você tiver a Parte B, se o médico tratando você está autorizado a praticar nos Estados Unidos, e se você está muito distante de uma instalação dos EUA quando a emergência ocorreu.

Medicare Advantage (Parte C)

funciona um pouco diferente já que é seguro privado. Além da cobertura da Parte A e da Parte B, você pode obter uma cobertura extra como,, e mais.

A maioria das empresas vai arquivar reclamações por serviços. Desde Que Medicare Advantage é um plano privado, você nunca se arquiva para reembolso de Medicare por qualquer quantia pendente. Você vai arquivar uma reclamação com a empresa de seguros privada para reembolsá-lo se você tiver sido faturado diretamente para despesas cobertas.

Há várias opções para planos da Parte C incluindo. Cada plano tem provedores em rede e fora de rede. Dependendo das circunstâncias, se você vir um provedor fora de rede, você pode ter que arquivar uma reclamação para ser reembolsada pelo plano.

Certifique-se de perguntar ao plano sobre as regras de cobertura quando se inscrever. Se você foi cobrado por um serviço coberto, você pode entrar em contato com a seguradora para perguntar como arquivar uma reivindicação.

Medicare Part D

ou prescrição de drogas é fornecida através de planos de seguro privados. Cada plano tem seu próprio conjunto de regras sobre o que são as drogas. Essas regras ou são chamadas de formulario e o que você paga é baseado em um sistema de camada (genérico, marca, medicações especiais, etc.).

A farmácia (varejo ou ordem de e-mail) onde você preenche suas prescrições irá arquivar suas reclamações por medicamentos cobertos. Você precisa pagar o copagamento e qualquer coseguro. Se você mesmo pagar por uma medicação, você não pode arquivar uma reclamação com o Medicare. Quaisquer reclamações serão arquivadas com o seu provedor de seguros.

quando apresentar um pedido de medicações

Razões que você pode precisar para arquivar uma reclamação para medicações de parte D incluem:

  • você pagou por uma vacina que está coberta
  • você viajou para fora da sua área de plano e ficou sem medicação e teve que comprá-los
  • você recebeu medicação em uma sala de emergência, cirurgia ambulatorial ou clínica por uma farmácia fora de rede durante seu “status de observação”
  • você não teve acesso aos seus medicamentos devido a uma emergência ou desastre estadual ou federal e teve que comprá-los

Em alguns casos, se a droga não for coberta ou o custo for maior do que você espera, você pode precisar perguntar o plano sobre cobertura.

Se você pagou por uma medicação, você pode pedir um reembolso preenchendo um. Se você não pagou a medicação, você ou seu médico pode pedir seu plano para uma “determinação de cobertura” ou uma exceção para obter a medicação coberta. Você também pode por escrito para obter a medicação coberta.

Medigap

Medicare paga por 80 de suas despesas cobertas. Se você tem Medicare original você é responsável pelos 20 restantes pagando dedutibles, copagamentos e coseguros.

Algumas pessoas compram um seguro complementar ou através de um seguro privado para ajudar a pagar por algum dos 20. Existem 10 planos diferentes que oferecem várias opções de cobertura.

A Medigap só pagará por itens aprovados pelo Medicare, e você não pode comprar Medigap se você tiver um plano de Advantage Medicare. Não há restrições de rede com planos Medigap. Se o provedor aceitar atribuição, eles aceitam Medigap.

Se você for a um provedor que aceita atribuição de Medicare, uma vez que a reclamação tenha sido arquivada com o Medicare, o saldo pode ser pago pelo seu plano Medigap. Lembre-se de mostrar seu cartão Medigap junto com o seu cartão Medicare para o seu provedor no momento do atendimento.

Depois que o Medicare paga sua parte, o saldo é enviado para o plano Medigap. O plano então pagará parte ou tudo dependendo de seus benefícios do plano. Você também receberá uma explicação de benefícios (EOB) detalhando o que foi pago e quando.

Se você foi faturado ou teve que pagar adiantado, você tem 1 ano a partir da data de serviço para arquivar um pedido de reembolso.

Vamos analisar os principais tipos de provedores de Medicare para (parte A e B) e como o reembolso funciona.

Fornecedor de Participação

A maioria dos provedores cai sob esta categoria. Eles assinaram um contrato com o Medicare para aceitar atribuição. Eles concordam em aceitar taxas de set do CMS para serviços cobertos. Os provedores irão faturar o Medicare diretamente, e você não tem que arquivar um pedido de reembolso.

Em casos raros, um provedor pode falhar ou recusar-se a arquivar uma reclamação e pode faturá-lo diretamente para os serviços; no entanto, se eles aceitarem atribuição, eles são responsáveis por preencher a solicitação. Se você tentou obter o provedor para arquivar uma reivindicação e eles recusam, você pode relatar a questão chamando 800-MEDICARE ou a fraude da fraude do inspetor Geral em 800-HHS-TIPS.

provedor de Opt-out

Estes provedores não aceitam Medicare e assinaram um contrato a ser excluído. Se você for a um provedor de opt-out, você deve pagar por todos os serviços. As taxas podem ser maiores do que as taxas de Medicare, e você não pode arquivar uma reivindicação para essas acusações, a menos que elas façam parte do atendimento médico de emergência. Você é responsável por pagar o provedor diretamente.

O provedor deve dar informações sobre suas acusações. É uma boa ideia confirmar que um provedor aceita atribuição de Medicare para evitar cargas mais altas ou inesperadas. Os provedores de opt-out são a menor categoria. Um exemplo de provedor de opt-out é um psiquiatra, muitos dos quais não aceitam Medicare.

Nonparticipante provider

Se o provedor não for um provedor participante, isso significa que eles não aceitam atribuição. Eles podem aceitar pacientes Medicare, mas não concordaram em aceitar a taxa de Medicare definida para os serviços.

Isso pode significar que você tem que pagar até 15 a mais do que a taxa de Medicare-aprovada para um serviço. Os Estados podem limitar essa taxa a uma cobrança de 5, também chamada de “cobrança limitador”. Esta é a quantia máxima que pode ser cobrada aos pacientes do Medicare após o coseguro de 20. não cai sob a regra de cobrança limitadora.

Alguns provedores não participantes irão faturar o Medicare, mas outros podem pedir que você os pague diretamente e arquivar seus próprios Medicare alegam ser reembolsado.

circunstâncias especiais

Em alguns casos, um provedor pode pedir que você assine um, um formulário de isenção de responsabilidade que explica por que um provedor acredita que um serviço específico pode não ser coberto por Medicare. O formulário deve ser muito específico sobre o motivo pelo qual o provedor acredita que aservice pode não ser coberto. Não pode ser um aviso geral cobertor.

Ao assinar o ABN, você concorda com as taxas esperadas e aceita a responsabilidade de pagar pelo serviço se o Medicare negar o reembolso. Certifique-se de fazer perguntas sobre o serviço e peça ao seu provedor para arquivar uma reclamação com o Medicare primeiro. Se você não especificar isso, você será faturado diretamente.

Como mencionamos anteriormente, é raro você ter que arquivar uma reclamação se você tem Medicare original (parte A e B) e o provedor de serviços é um provedor participante.

  • Uma vez que você vê as reclamações pendentes, primeiramente ligue para o provedor de serviços para pedir que eles arquivoem a reivindicação. Se eles não puderem ou não arquivar, você pode fazer o download do formulário e arquivar a sinistro.
  • Ir para e fazer o download do CMS-1490-S.
  • Fill fora o formulário seguindo atentamente as instruções fornecidas. Explique em detalhes por que você está protocolando uma reclamação (o médico falhou em arquivar, fornecedor faturou você, etc.), e fornecer a conta itemizada com o nome e endereço do provedor, o diagnóstico, a data e a localização do serviço (hospital, consultório médico) e descrição dos serviços.
  • Fornecer qualquer informação de suporte que você ache que será útil para reembolso.
  • Certifique-se de fazer e mantenha uma cópia de tudo o que você está enviando para seus registros.
  • Mail o formulário para o seu contratado Medicare. Você pode verificar com o para ver onde enviar sua reclamação. Isto também é listado por estado em seu Aviso de Resumo do Medicare, ou você pode chamar Medicare em 1-800-633-4227.
  • Finalmente, se você precisar designar outra pessoa para arquivar a reclamação ou falar com o Medicare para você, você precisa preencher o formulário “”.
  • Você pode visualizar quaisquer reclamações pendentes verificando seu Aviso de Resumo do Medicare (mapeado a cada 3 meses) ou indo para.

    Medicare Original paga para a maioria (80) da sua parte A e Parte B cobria gastos se você visitar um provedor participante que aceita atribuição. Eles também aceitarão Medigap se você tiver cobertura suplementar. Neste caso, você raramente precisará arquivar um pedido de reembolso.

    Você pode acompanhar todas as suas reclamações pendentes, revisando seu aviso de resumo do Medicare online ou quando ele vier no correio. Você tem 1 ano a partir da data de seu serviço para arquivar uma reclamação se ele nunca foi arquivado pelo provedor.

    Em alguns casos, você pode ter que pagar pelos seus serviços e arquivar uma reclamação para ser reembolsada. O processo é simples de seguir, e a ajuda está disponível. Se você tiver dúvidas, você pode ligar para I-800-MEDICARE ou entrar em contato com o seu local.

    Você não arquivar formulários de solicitação de Medicare se você tem Medicare Advantage, Medigap ou Medicare Part D planos privados. A medilacuna é paga afterMedicare liquida a reivindicação. Para Medicare Advantage e planos privados de parte D, você arquiva diretamente com o plano. É uma boa ideia chamar o plano e perguntar como arquivar uma reivindicação.